Formulario de pago con Tarjeta VISA
(Llenar a máquina o con letra de imprenta)


Solicito el pago con tarjeta VISA del siguiente ítem 

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Datos Personales:

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Nombre completo

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Domicilio		          Código postal	  Ciudad

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Teléfono      			Fax (optativo)

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E-mail (optativo)



Datos de la tarjeta:

Nro.de tarjeta ___________________________________________ 

Fecha de vencimiento _____________________________________

Titular de la Tarjeta ____________________________________

Dígitos del dorso ________________________________________

Domicilio del Titular_____________________________________

Código Autorización(a ser completado por AMCA) ___________

Importe __________________________________________________
      




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  Firma y D.N.I.(de puño y letra)   Fecha(de puño y letra)