Formulario de inscripción  (Llenar a máquina o con letra de imprenta)

Datos Personales:


Nombre completo. (Ej.:  Juan Carlos Pérez Gálvez)

Institución o Empresa.  Indicar, si corresponde, Departamento o División
(____)___________________________  (____)_______________________
Teléfono      (Indicar en ambos casos código de ciudad)                 Fax
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E-mail							         Web

Dirección para envío de correspondencia:		Dirección Particular (Opcional):


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PAGOS:  Deberán ser efectivizados en pesos o dolares a la orden de la Asociación Argentina de Mecánica Computacional y remitidos por giro postal a nuestra sede. Podrán también realizarse mediante depósito bancario en cualquier sucursal del Banco Credicoop. A tal efecto realizar el depósito en la cuenta corriente Nro. 191-340-597190/4, correspondiente a la sucursal Santa Fe, sita en Primera Junta 2663, 3000 Santa Fe. Se ruega enviar por correo o por fax, a la dirección de AMCA, el comprobante de dicho depósito. También podrá realizarse el pago mediante Tarjeta VISA (completando y enviando por fax o por correo, a nuestra sede, la planilla que se encuentra en la página web del AMCA).


Solicito ser admitido como socio:   Activo       Estudiante*        Institucional
Acompaño la suma de		
en:	 efectivo
	 giro N?			
	 depósito en Banco Credicoop, Sucursal		
en concepto de inscripción y pago anual correspondiente al año: _________________

(*Adjuntar constancia de estudiante universitario)

                                                                ________________________________
                                                                                     Fecha y firma